صندوق رفاه اعضاء سازمان نظام مهندسي كشاورزي ومنابع طبيعي كشور
و ساير زير بخشهاي كشاورزي

  
    صندوق تامين درمان تكميلي  
 

رياست محترم سازمان نظام مهندسي کشاورزي و منابع طبیعی استان .....

با سلام،

موضوع: تشکيل صندوق درمان تکميلِي اعضاء سازمان

       احتراما، باعنايت به هماهنگيهاي قبلي ، ضمن اعلام تشکيل صندوق درمان تکميلي موسسه  صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام مهندسي کشاورزي و منابع طبیعی کشور بدينوسيله به استحضار مي رساند که اقدامات لازم براي راه اندازي صندوق به انجام رسيده و انشاالله از تاريخ 1387/11/1 فعاليت خود را آغاز مي کند. ضمنا مقررات پذيرش و سطح  تعهدات صندوق جهت اطلاع  حضرتعالي و اعلام به ساير اعضاء ايفاد مي گردد. لذا خواهشمند است دستور فرمائيد  ضمن اطلاع رساني لازم و کافي در سطح گسترده ، نسبت به ثبت نام اوليه متقاضيان و پذيرش عضو اقدام لازم معمول گردد.

الف : مقررات و سطح تعهدات

    -1   حق عضويت اعضاء (و افراد تحت تکفل) معادل    36000 ريال  ماهيانه بازاي هر نفرمي باشد.(ساليانه 432000ريال). حق عضويت ماهيانه درمان گروهي از سن 60 الي 70 سالگي 54000 ريال و از سن 70 سالگي به بالا 72000  ريال مي باشد. حق عضویت افراد بازنشسته زیر 60 سال نیز معادل 42000 ریال می باشد(تبصره 2 ردیف 3)

تبصره: نحوه پرداخت: 40% در ابتداي قرارداد و 30% در ابتداي چهارماهه دوم و 30%  در ابتداي چهار ماهه سوم بصورت يكجا در وجه صندوق واريز خواهد شد.

-2 مدت اجراي طرح از تاريخ 1387/11/1 لغايت 1388/10/30 به مدت يک سال شمسي مي باشد.

-3 اعضاء صندوق عبارتند از كاركنان، كاورزان، اعضاء سازمان و خانواده هاي آنان و ساير افراد تحت تكفلشان كه به تبعيت از عضو اصلي داراي دفترچه خدمات درماني، تامين اجتماعي يا .... مي باشند و توسط كارفرما معرفي مي گردند .

تبصره1:شركتها، موسسات، و تشكلهاي مرتبط با كشاورزي درصورت عضويت %70 كاركنان و اعضاء خود مي توانند عضو صندوق درمان گروهي شوند.

تبصره 2: بازنشستگان و مستمري بگيران عضو سازمان نظام مهندسي كشاورزي با هماهنگي و موافقت شعب صندوق تعاون و رفاه استان مربوطه مي توانند با پرداخت حق عضويت  ماهيانه 42000 ريال (براي افراد زير 60سال) عضو صندوق درمان گروهي شوند.

-4  مبناي محاسبات خسارات : : سقف  تعرفه هاي مورد محاسبه بر اساس تعرفه هاي مصوب دولت در بخش دولتي براي مراكز دولتي و تعرفه هاي مصوب دولت در بخش خصوصي براي مراكز حصوصي خواهد بود. ضريب K مورد محاسبه براي اعمال جراحي بر اساس رتبه بندي بيمارستانهاي خدمات دهنده تعيين خواهد شد.(بيمارستانهاي درجه يك تا  8k، در جه دو تا 6k و درجه سه تا 5k ، مراكز جراحي محدود تا4k پذيرفته مي شوند)

-5  بيمه شدگان جهت استفاده از كليه خدمات فوق،  بايستي از سهم بيمه تامين اجتماعي و يا خدمات درماني استفاده نمايند . در صورت عدم استفاده از بيمه مذكور ، معادل 20%  فرانشيز از كليه هزينه ها كسر خواهد شد . در صورتي که عضوي از هيچيک از بيمه هاي فوق استفاده ننمايد معادل %40 فرانشيز کسر خواهد شد. ضمنا سقف هزینه ها برای هر خانواده محاسبه می گردد.

-6 ساير مقررات:

      1-6: مهلت تحويل مدارك جهت تسويه حساب هزينه هاي بيمارستاني 2 ماه پس از ترخيص و مدارك سرپايي 1 ماه خواهد بود

      2-6: پرداخت هزينه هاي پزشكي حداكثر تا 15 روز پس از  وصول اسناد پزشكي عضو انجام خواهد شد.

     3-6: پرداخت مبلغ معادل يک ماه حق عضويت (حق عضويت ماه اول)برای ثبت نام به حساب شماره 03282010020020255703 پست بانک شعبه پارس نورد به نام صندوق تعاون و رفاه .

     4-7: تکميل فرم پيوست و ارسال آن همراه با يک نسخه تصوير شناسنامه و کارت ملي

-6 جدول تعهدات

رديف

شرح تعهدات

هر نفر
( به ريال)

فرانشيز

1

جبران هزينه هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراکز جراحي  محدود،آنژيوگرافي قلب،سنگ شکن

30,000,000

%20

2

جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انکساري بالاتر از 4 ديوپتر،براي هرچشم

2,000,000

%20

3

جبران هزينه هاي آمبولانس در داخل شهر(در مواردي که به بستري مي انجامد)

400,000

%20

4

جبران هزينه هاي بين شهري (در صورت بستري بيمار)

800,000

%20

5

جبران هزينه هاي زايمان (طبيعي يا سزارين)

7,000,000

%20

6

جبران هزينه هاي جراحي مهم شامل جراحي مغز واعصاب ( بجز ديسک ستون فقرات)، قلب، پيوند کليه، ريه، کبد و مغز استخوان

60,000,000

%20

7

جبران هزينه هاي آزمايشگاه،سونوگرافي،ماموگرافي،راديوتراپي،انواع اسکن،انواع سي تي اسکن، انواع اندوسکوپي، ام آرآي، اکوکارديوگرافي،  جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش، نوار عصب و عضله،نوار مغز،آنژيوگرافي چشم، جبران هزينه هاي جراحيهاي مجاز سرپايي مانند شکستگيها،گچ گيري ها، ختنه، بخيه، کرايوتراپي، کوتريزاسيون، اکسيزيون ليپوم، تخليه کيست يا آبسه، ليزر درماني (بجز چشم)،  نمونه برداري پاپ اسمير، نمونه برداري با سوزن (FNA) و تزريق داخل مفصلي

6,000,000

%20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فهرست خدمات  خارج از تعهدات صندوق

      هزينه هاي بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهدات صندوق خارج مي باشد:

-1 كليه اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام گيرد، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث در طي مدت  قرارداد باشد

-2عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد اين قرارداد مشخص بوده باشد

-3سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك و با هدف درماني

-4 ترك اعتياد

-5خود كشي، قتل، جنايت

-6حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله، آتشفشان

-7جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و تصادفات وسائل نقليه

8- فعل و انفعالات هسته اي

9- اتاق خصوصي و هزينه همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد

10- بيماري رواني يا سايكوتيك (منظور آن دسته از بيماريهايي است كه بيمار نسبت به بيماري خود بينش نداشته باشد)

11- كليه اعمال دندانپزشكي (بجز جراحي فك بعلت وقوع حادثه در مدت پوشش بيمه اي )

12- زايمان فرزندان چهارم و بالاتر

13- وسايل توانبخشي از قبيل جوراب واريس، لنز، سمعك، شكم بند، لوازم بهداشتي كه جنبه دارويي ندارد

14- تجويز عينك يا روشهاي ديگر رفع عيوب انكساري چشم ، جز در مواردي كه اختلال بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد.

15- كليه هزينه هاي بالاتر از تعرفه هاي مصوب صندوق

فهرست اعمال غير مجاز در مطب  (خارج از تعهدات صندوق)

كليه اعمالي كه با بيهوشي توام باشد

اعمالي كه براي اجراي آن باز كردن حفره شكمي ضروري است

اعمال جراحي روي استخوانهاي طويل و بزرگ بدن

اعمال جراحي داخل قفسه صدري ،‌كاتتريسم قلب و عروق

اعمال جراحي روي عضلات، اوتار، اعصاب، عروق (مگر در موارد اورژانس)

اعمال جراحي داخلي دستگاههاي ادراري و تناسلي زنان و مردان، گذاردن IUD ،  زايمانهاي طبيعي و غير طبيعي

كليه اعمال جراحي روي ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

اعمال جراحي وسيع استخوانهاي فك و صورت و داخل حلق(منجمله شكاف كام و لب شكري، لوزتين و سينوسها)

بيوپسي انساج داخل مري، تراشه، برونشها، روده، مثانه، كبد، طحال

عمل جراحي كاتاراكت، گلوكوم، پارگي شبكيه، تومورهاي حفره چشم، استرابيسم.

عمليات وسيع گوش مياني و داخلي از قبيل تمپانوپلاستي و غيره

عمل جراحي استنوسنتز در شكستگي فكين

بيرون آوردن كيست و تومورهاي عميق استخوان هاي فك

رزكسيون فك، رزكسيون كنديل فك، جراحي باز آرچ زيگوما 

رزكسيون زبان، جراحي غدد بزاقي

جا اندازي در رفتگي مفصل گيجگاهي، فكي، عمل جراحي روي عصب دنداني تحتاني

بيرون آوردن ريشه قديمي و جسم خارجي از سينوس كه مستلزم جراحي سينوس باشد.

 

 

     
 

مدارك مورد نياز جهت عضويت:

 -1 تكميل فرم ثبت نام
 -2 پيوست فيش پرداختي  معادل 40% حق عضويت سالیانه به حساب  شماره 5703-2025-0200-2010-0328
    پست بانك شعبه پارس نورد تهران به نام صندوق تعاون و رفاه
-3 ارسال يك برگ تصوير شناسنامه و كارت ملي خود و ساير افراد تحت تكفل

 

  
     

          مهلت ثبت نام براي عضويت در صندوق تامین درمان تکمیلی اعضاء حداكثر تا 1387/11/15مي باشد

 ثبت نام

براي اطلاعات بيشتر با شماره تلفنهاي 88987149-88991536   فاكس : 88987150    تماس حاصل نمائيد